作者：何剑钢，中国保险学会智库专家库专家，北美精算师
在美国，长期护理保险(Long Term Care Insurance，LTCI）与其他形式的保险相比历史相对较短，但在过去的几十年中已发生了显著的变化。总的来说，美国商业长期护理保险面临销量下降、索赔成本超出预期，以及消费者认知和接受度低的问题，导致了市场参与者减少、保费上涨和消费者信心下降的恶性循环（见图1）。
为什么美国的商业长期护理保险会出现定价不足的情况，导致不得不提高价格，继而引起市场萎缩？本文从长期护理保险的定价假设角度探究原因。
一、商业长期护理保险问题的根源
美国商业长期护理保险在发展过程中，面临一系列问题，这些问题主要源于精算假设与实际经验的偏差，导致保费上涨、理赔压力加大。究其偏差的根源包括利率下降、发生率误判、康复率变化、失效率下降，以及道德风险和逆选择等。下文将详细探讨其中每个因素。
（一）利率因素：低利率环境对投资收益的影响
20世纪90年代，美国处于较高的利率环境下，1990年，美国10年期国债收益率约为8.5%。当时，保险公司给长期护理保险产品定价时，通常假设投资收益率为7%~8%。然而，21世纪后，利率持续下降：2000年，美国10年期国债收益率约为6.0%，到2010年降至约3.2%。疫情期间，该收益率进一步降至不足1%，随后经历剧烈波动，一度上升至超过5%，如今又呈现下降趋势。
长期护理保险通常属于传统保险，在整个保险期间内保费和赔付是确定的，因此，投资收益假设对其财务健康至关重要。随着国债利率的持续走低，美国长期护理保险的投资收益假设也呈现下降趋势。表1展示了过去20年投资收益假设的变化。
当实际投资收益率低于定价假设时，保险公司可能无法获得预期的投资回报，导致资产负债错配。这种情况与我国高利率保单面临的问题类似。为弥补资金缺口，保险公司不得不提高保费。然而，投资收益的下降不仅削弱了保险公司的盈利能力，而且加重了其财务压力，甚至迫使部分公司退出长期护理保险市场。
（二）发生率误判：实际发生率高于精算假设
20世纪90年代，由于缺乏长期护理保险理赔的历史数据，尤其是高龄人群的发病率数据，保险公司在定价时普遍低估了未来的长期护理发生率。当时，大多数公司主要依据有限的调查数据构建发生率假设，未能充分考虑未来人口老龄化趋势的影响。
自2000年开始，许多公司采用了1985年的全国疗养院调查（NNHS）数据，结合承保选择因素进行定价。然而，随着人口老龄化的加速，实际发生率逐渐超出了早期的精算假设。以80岁人群为例，2014年的长期护理发生率比2000年的假设高出约15%。此外，在更高年龄段，实际发生率的上升幅度更加显著。例如，90岁和100岁人群的发生率分别高于2000年假设值约45%和25%。表2展示了不同定价年份行业平均最终发生率假设的变化。
这种发生率误判导致保险公司对索赔成本的预期不足，带来了较大的财务压力。
（三）康复率变化：康复率低于预期，延长了赔付期限
慢性疾病（如阿尔茨海默症、帕金森病）患病率的上升，显著降低了长期护理患者的康复可能性。保险公司在早期定价时，基于有限数据，预计部分被保险人会在接受护理后的一定时间内恢复自理能力，从而终止理赔。然而，实际康复率远低于预期，导致理赔周期明显延长。
根据美国卫生与公众服务部的数据，2010年，在需要长期护理的65岁及以上老年人中，仅约10%在一年内恢复了自理能力，而1990年的精算假设预计这一比例约为20%。这一康复率的下降不仅反映了慢性疾病的增加，而且揭示了高龄人群护理需求的长期性。这种趋势显著增加了长期护理保险的赔付成本，进一步加剧了保险公司的财务压力。
（四）死亡率风险：人口预期寿命延长增加了成本
虽然近年来美国人群的预期寿命略有下降，但从1990年到2015年，美国65岁人群的预期寿命从约17.2年增加到约19.4年。这一趋势导致保险公司需要支付更长时间的护理费用，增加了长期护理保险的成本。
在定价时，保险公司通常依据当时的死亡率表进行假设。例如，2000年，行业平均死亡率假设依赖1994年团体年金死亡率表（1994 GAM）。随着医疗技术的进步和健康管理的改善，实际死亡率显著低于最初的精算假设。2014年的实际死亡率比2000年的假设低约20%。这种死亡率的改善意味着被保险人群的寿命比预期更长，导致保险公司需要支付更长时间的理赔费用。表3是不同年份死亡率假设的变化情况。
死亡率的下降使更多的人寿命延长，他们有更大的概率进入长期护理状态，增加了保险公司的理赔成本。
（五）失效率下降：长期护理保险支付时间更长
失效率指保单持有人因退保、死亡等终止保单的比例。2000年，长期护理保险的行业平均最终失效率假设为2.8%，2014年，这一比例下降至约0.7%。表4是不同年份失效率假设的变化情况。
对于保险公司来说，失效率的下降意味着未来需要承担更多的理赔责任，尤其是随着人口老龄化趋势的加剧，这种责任可能持续扩大。然而，由于低失效率通常未被充分考虑到保单的定价中，保险公司的保费收入未能相应增加，对财务稳定性构成挑战。
（六）逆选择风险：高风险个体发病率与保险假设的差异
长期护理保险定价假设通常基于健康申请人群。然而，实际数据表明，保险人群与一般人群的发病率趋势存在显著差异，加剧了逆选择问题。高风险个体更倾向于购买和持有长期护理保险；低风险个体可能因未充分感知保单价值退出风险池。这种现象使保险公司在承担理赔风险时面临更大挑战。
根据北美精算师协会《长期护理保险死亡率与失效率研究报告（2021）》和《长期护理发病率改进研究报告（2016）》，保险人群的发病率呈现上升趋势，非保险人群的发病率有所下降。例如，1984—2004年，未投保老年人口的日常生活活动（ADL）障碍率下降了约28.5%，但在保险人群中，由于逆选择效应，高风险个体的比例上升，导致实际发病率高于初始精算假设。
此外，不同人群的健康行为和保单选择导致发病率假设与实际情况的偏离。例如，《长期护理保险持续性报告（2006）》显示，健康状况较差或预计需要长期护理的个体更倾向于保留保单，这增加了高龄段的赔付概率和保险公司理赔责任的持续性。
（七）精算模型局限性：数据不足与假设偏差的风险
长期护理保险的精算模型在定价和风险管理中发挥了重要作用，但面临数据和假设方面的局限性，这可能导致风险评估与实际情况的偏离。
上文所述的假设，都是长期护理精算模型中的关键假设。由于初期数据不足，以及医疗技术的进步，这些假设在长期具有高度的不确定性，传统模型难以全面捕捉其复杂性和潜在影响。虽然近年来行业已逐步引入更精细的假设和更高质量的数据，但模型更新和校准往往滞后于市场和人口趋势的变化。这种滞后可能导致产品定价难以与实际风险相匹配，影响保险公司财务稳定性。
二、商业长期护理保险问题的解决方案和行业应对措施
面对商业长期护理保险市场面临的挑战，保险公司、监管机构以及行业组织采取了一系列应对措施。这些措施旨在解决保单销量下降、索赔成本超出预期以及消费者认知和接受度低等问题，同时增强行业的长期可持续性。以下是主要的解决方案和行业应对策略。
（一）监管措施：确保长期护理保险市场的稳定性与灵活性
长期护理保险市场的复杂性和长期性促使美国的监管机构（如美国保险监督官协会，NAIC）不断完善政策，以维护市场的稳定性并保障消费者的权益。以下是美国在长护险领域实施的主要监管措施。
1.标准化保费调整机制
2009年，NAIC修订了《长期护理保险模型法案》（Long-Term Care Insurance Model Act），为保险公司在特定条件下申请保费调整提供了明确的框架。保险公司必须提交精算证明，证明调整的必要性，同时确保调整过程透明、公平，保护消费者的利益。
2.强化消费者保护政策
为防止保费大幅上涨导致消费者失去保障，NAIC引入了“保单转换权益”（Contingent Benefit Upon Lapse）条款。这一条款允许消费者在无法支付提高后的保费时，将其保单转换为缩减福利选项，继续享有基本保障。
3.更新精算假设与数据要求
监管机构要求保险公司定期更新精算假设，反映最新的健康趋势和社会变化。这一措施旨在提高定价的精准性，降低假设偏差导致的财务风险。
4.再保险与资本管理指引
为分散风险并增强财务稳健性，监管机构鼓励保险公司采用再保险策略，提高资本充足率。这一措施有助于增强保险公司的偿付能力，确保其能够应对未来的理赔责任。
通过上述监管措施，美国的监管框架在促进长护险市场可持续发展的同时，平衡了保险公司和消费者之间的利益。这些政策增强了市场的财务弹性和消费者信任，为复杂且多变的市场环境提供了强有力的支持。
（二）产品设计创新：开发混合型和定额福利产品
1.开发混合型产品
混合型产品将长期护理保险与其他保险产品（如人寿保险或年金）相结合，提供灵活和多样化的保障：（1）风险分散：通过将长护险与人寿保险或年金结合，保险公司可以分散风险，降低单一产品的理赔压力；（2）吸引消费者：混合型产品提供了“双重保障”，既有长期护理福利，又有人身保障或退休收入，增加了产品的吸引力；（3）保费稳定：由于混合型产品的保费结构不同于传统长护险，保费更为稳定，减少了消费者对保费价格提高的担忧。
2019年，混合型长护险产品的销售额增长了约15%，传统长护险产品的销售额持续下降。当前混合型产品占据了新长护险销售的约70%市场份额，显示消费者对这类产品的偏好。
2.设计定额福利产品
无论实际护理费用是多少，定额福利产品都为被保险人提供固定金额的给付。这种产品的优势在于：（1）简化理赔：固定给付金额使理赔流程更为简单透明，减少了理赔纠纷；（2）成本可控：保险公司可以更好地预测和控制理赔支出，降低风险；（3）具有灵活性：被保险人可以根据自己的需要使用给付金额，增加了资金的灵活性。
（三）提高公司运营水平：针对风险点实施精准策略
在长期护理保险中，各种风险因素直接影响产品的定价、运营和盈利能力（见表5）。针对这些风险点，保险公司可以通过精细化管理、技术优化和策略调整有效降低风险。下文将对主要风险点进行分析，并提出相应的解决方案。
对于可管控水平较高的风险点，如核保选择和费用水平，可以优先采取行动，通过优化操作流程和技术手段快速取得成效；对于风险水平较高且对财务稳定性影响深远的领域，如最终发生率和保单持续性，需要重点关注并加强风险管理策略；对于其他风险点，如理赔严重性和投资收益，它们受外部环境和长期趋势的影响较大，公司更多地需要保持监控和适应性调整。
1.加强核保流程
核保选择是长期护理保险风险管理的核心环节之一，对保单初期的利润影响尤为显著。通过严格的核保，可以确保符合健康标准的申请人获得保险，降低未来的理赔风险。美国市场的实际操作经验进一步证明了核保的重要性。
在事前阶段，核保可以通过健康评估和风险分类实现精准筛选。例如，Genworth Financial通过引入详细的医疗史调查和认知能力评估，提升了申请人健康状况的评估精度，更好地控制了高风险人群的比例。同时，根据健康状况对申请人进行风险分级，设定差异化的保费，可以提高定价的公平性和科学性。John Hancock通过严格核查体重指数（BMI）、吸烟状态和家族病史等关键健康指标，进一步优化了风险管理流程。
在事中阶段，可以通过健康管理和风险控制延缓护理需求并提升业务质量。例如，提供健康管理服务和个性化健康咨询，不仅可以帮助被保险人保持良好的健康状态，而且能降低他们未来的护理需求。Mutual of Omaha在核保中增加认知能力筛查，及早识别潜在风险，为高风险个体提供早期医疗干预服务，防止病情恶化，减少长期护理需求。
2.降低运营费用
在长期护理保险的管理中，降低运营费用是提升产品竞争力和盈利能力的关键举措。保险公司可以通过优化内部流程和外部合作关系，最大限度地降低成本，同时为客户提供更优质的服务。
（1）与医疗服务提供者合作，整合资源与服务。保险公司通过与医疗机构和护理服务提供者建立合作伙伴关系，提供一站式的长期护理解决方案。例如，Mutual of Omaha公司通过与长期护理服务提供者合作，为客户提供经协商的服务套餐，确保服务价格透明并提升护理质量。此外，Genworth Financial在其长期护理保险计划中，与护理机构合作，为客户提供经过筛选的护理网络。这些合作模式不仅帮助客户以较低的成本获取优质的服务，而且使保险公司更好地控制理赔支出。
（2）技术应用提升运营效率与服务体验。随着技术的快速发展，数字化和智能化手段为保险公司提供了巨大的优化运营的空间。John Hancock通过引入数字化平台，大幅简化了客户管理流程，使客户能够在线完成续保、支付保费以及申请理赔，同时利用大数据分析优化了风险评估和精算模型的精准性。这些技术创新措施显著缩短了服务响应时间，降低了运营成本，同时为客户提供了更加便捷、高效的服务。
3.监控发生率，坚持保守估计
发生率是对长期护理保险财务影响最大的风险之一，特别是在后期年份。随着人口老龄化的加剧，实际护理需求往往超出初始精算假设，这对保险公司的财务稳定性构成了持续挑战。因此，保险公司需要定期更新发病率假设，确保精算模型能够反映最新的健康数据和社会趋势。北美精算协会（SOA）长期以来对长护险业务经验的持续观察，为构建更加准确的精算假设和数据支持奠定了基础。
为应对最终发生率的不确定性，通过再保险分散风险是有效的解决方案，特别是在高龄人群护理需求显著增长的情况下。再保险不仅能够分担高额理赔风险，而且能通过再保险公司提供的专业分析和数据支持，进一步优化风险管理策略。虽然最终发生率对长护险产品的财务稳定性构成长期威胁，但通过持续改进数据分析能力、强化精算假设，以及引入更灵活的再保险机制，保险公司能够在一定程度上缓解这一风险，为业务的可持续发展提供保障。
4.关注保单持续性
保单持续性是一个需要被高度关注的领域。低失效率意味着更多的保单会持续至理赔阶段，这加重了保险公司的财务负担。为应对这一风险，公司可以采用差异化定价策略，根据投保人群的特点调整保费水平，覆盖未来的赔付责任。此外，增加续保激励措施，如提供折扣或额外福利，能够在增强客户满意度的同时缓解低失效率带来的压力。虽然保单持续性存在不可控的外部因素，但通过合理的定价和激励政策，可以在一定程度上缓解这一风险。
（四）政策支持：寻求政府的税收优惠和补贴
针对长期护理保险的问题，美国政府在联邦和州层面推出了一系列针对长期护理保险的政策，通过税收优惠和补贴激励，促进市场发展并缓解公共护理资源的压力。这些政策在提升消费者参与度、优化保险公司运营以及推动市场创新方面发挥了重要作用。以下是几项具有代表性的政策及其实施效果。
1.2005年《赤字削减法案》
2005年《赤字削减法案》（Deficit Reduction Act，DRA）是对长护险市场产生重要影响的一项立法。这项法案推动了“长期护理伙伴关系计划”（LTC Partnership Programs）在全国的推广，使这一计划从试点州扩展到大部分地区。根据这一政策，符合条件的LTCI保单持有人在申请医疗补助（Medicaid）时，可以保护一定金额的个人资产不被用于支付护理费用，有效解决消费者因担心资产耗尽而不愿购买保险的问题。以纽约州为例，该州实施伙伴关系计划后，长护险的销售量显著增长，资产保护政策增强了消费者对保险的信心。截至2020年，已有超过40个州参与了这一计划，为中等收入人群提供了重要的保障支持。
2.税收优惠政策的持续完善
税收优惠政策的不断完善是推动长护险发展的重要因素。根据1996年《健康保险可携性和责任法案》（HIPAA），长护险保费被认定为合格的医疗费用，可以在联邦所得税中扣除。2000年以后，这项政策被进一步优化，扣除额度随着年龄增长而提高，且企业为员工支付的长护险保费可被视为商业支出扣除。此外，多个州在联邦政策的基础上增加了税收激励。例如，纽约州允许居民将长护险保费的20%作为州税收抵免，加州支持居民从应税收入中扣除长护险保费。实施税收优惠的州普遍显示出更高的长护险购买率，数据显示保单销量平均增长了12%，表明这些政策对促进市场需求起到了积极作用。
3.2006年《养老金保护法案》
2006年《养老金保护法案》（Pension Protection Act，PPA）为长护险产品的创新发展提供了政策支持。这项法案允许消费者使用符合条件的年金产品或人寿保险的现金价值支付长期护理费用，无须缴纳额外所得税。这一政策不仅为消费者提供了更多选择，而且为混合型保险产品的快速普及奠定了基础。截至2019年，混合型产品占据长护险新销售额的70%以上，显示出消费者对双重保障（寿险与护理保障结合）产品的高度偏好。
4.州层面的补贴和激励措施
在州层面，许多州通过补贴和创新政策进一步推动了长护险的发展。例如，明尼苏达州和印第安纳州针对低收入人群推出了补贴计划，帮助更多居民获得基本的护理保障。华盛顿州推出了“长期护理信托基金计划”（Washington Long-Term Care Trust Act），通过工资税筹集资金，为居民提供长期护理保险的部分费用。这一计划在全国范围内开创了公共与私人保险结合的全新模式，不仅缓解了公共护理系统的压力，而且为其他州提供了政策创新的范例。
5.公众教育和政策推广
政策支持的成功离不开公众教育和推广的努力。自2000年以来，美国国家老龄化研究所（NIA）等机构通过官方网站、宣传手册以及社区讲座等形式，提高了公众对长护险的认知。这些活动帮助消费者更好地理解长护险的价值以及税收优惠和补贴政策如何降低购买成本，有效提升了市场参与度和消费者信任度。
三、对中国的借鉴意义与启示
随着我国人口老龄化的加剧，长期护理需求不断增长。美国长期护理保险市场的发展经验为我国提供了借鉴。结合美国市场的实际措施、风险应对和政策特点，下文从多层次保障体系构建、定价与风险管理、政策监管建议以及市场发展策略四个方面，提出对我国长护险发展的针对性建议。
（一）社商结合：构建多层次长期护理保障体系
政府与商业保险的协同发展是构建完善的长期护理保障体系的关键。美国通过医疗补助为低收入人群提供护理支持，同时鼓励中等收入群体购买长护险参与市场化保障，实现了公共与私人保障的分层覆盖。这一经验说明，应在医保体系之外，通过政策激励推动商业保险与政府基本保障的深度协同。政府可通过补贴、税收优惠等方式，支持商业保险参与基本护理保障，分担公共财政压力。当前我国商业长期护理保险已经被纳入税优健康险范畴，是一个很好的开端。
同时需要明确，单纯依靠市场推动长护险的发展并不可行。从全球范围看，长期护理保障体系往往是由政府与市场共同推动的结果。美国的发展经验清晰地说明了这一点。美国早期过于依赖市场化模式发展长护险，但因逆选择问题、保费不足、市场萎缩等挑战，未能有效覆盖护理需求。最终通过“长期护理伙伴关系计划”等政策支持，美国的长护险市场才逐步恢复增长。
（二）稳健定价：坚守保守性与强化风险管理
美国长护险市场的教训表明，保守的定价假设和严格的风险管理是应对长期风险的基础。我国在开发长护险产品时，应吸取美国过于乐观的精算假设导致保费不足的经验教训。在定价时，需充分考虑寿命延长、护理需求增长以及利率波动等长期因素，采用更保守的精算假设规避风险。
特别是关于利率假设，我国当前的保险定价利率，已随市场利率下降历经多次调整，这对传统保险产品的定价产生了显著影响，对长期护理保险同样有重要意义。长护险作为一项长期性保障产品，需要累积多年的保费储备以支付后期的护理理赔。因此，在定价过程中必须充分考虑低利率环境的现实条件，采用更为保守的投资收益假设，降低未来收益不足带来的财务风险。同时，可以引入分红型长期护理保险，通过合理的投资收益分配机制，在增强吸引力的同时提高资金的长期回报水平。美国早期的利率等假设过于乐观，导致资金储备严重不足，不得不多次提高保费以弥补缺口。这一经验为我国发展长护险提供了重要警示。
同时，加强风险管理能力是保证市场稳定的关键。可引入再保险机制，分散大型理赔风险；加强承保标准和理赔审核，控制高风险人群的集中效应；通过动态数据监测和分析，及时调整产品设计与定价，降低长期风险累积。
（三）灵活调控：政策支持与监管完善
长期护理保险是一个相对复杂的保险，制定支持长护险发展的政策法规是推动市场发展的重要基础。我国可以制定统一的长护险政策框架，包括对保费调整机制的规定、消费者保护措施以及精算假设的指导要求。
建立灵活的监管机制以适应市场变化也是必要的。监管机构应根据市场动态调整政策导向，例如，针对保费调整需求，制订透明且灵活的审核流程；鼓励产品创新的同时，确保产品设计的合规性和风险可控性。此外，监管部门还应加强对数据共享与分析的支持，帮助保险公司更好地应对未来的市场波动，为长期发展提供基础保障。
（四）创新驱动：发展多样化市场策略
推动产品创新是满足多样化需求的关键。美国混合型产品的成功经验表明，通过将长护险与寿险、年金等产品结合，可以提升产品吸引力并分散风险。我国保险公司可以开发具备双重保障功能的创新产品，满足消费者多样化的长期护理需求。
此外，通过与医疗机构和养老服务提供者的合作，建立覆盖投保、护理到理赔的全流程服务链，既能优化服务效率，又能提升消费者体验。行业间的深度合作有助于提升数据共享能力，共同构建更科学的风险评估和管理体系，为长护险市场的长期发展奠定坚实基础。
（来源：《保险理论与实践》2024年第12辑，公众号中国保险学会）
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